RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
1. NOME DO MEDICAMENTO
FORENE 100% líquido para inalação por vaporização
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
1 ml de Forene contém 1 ml de Isoflurano.
Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.
3. FORMA FARMACÊUTICA
Líquido para inalação por vaporização.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1 Indicações terapêuticas
FORENE é indicado para indução e manutenção da anestesia geral em todos os actoscirúrgicos e exames médicos que necessitem de um estado de anestesia.
FORENE pode ser usado em recém-nascidos e crianças com menos de 2 anos de idade.
4.2 Posologia e modo de administração
Deverão usar-se vaporizadores especificamente calibrados para o Isoflurano de modo aque a concentração de anestésico administrada possa ser devidamente controlada.
Anestesia Geral
Os valores de CAM (Concentração Alveolar Mínima) para o Isoflurano diminuem com aidade, diminuindo de uma média em oxigénio de 1,28% no grupo etário dos vinte anospara 1,15% no grupo etário dos quarenta anos e para 1,05% no grupo etário dos sessentaanos. A CAM (Concentração Alveolar Mínima)do Isoflurano em oxigénio para os recém-nascidos é 1,6%, para as crianças com idades compreendidas entre 1 mês e 6 meses é 1,87%, e para as crianças com idades compreendidas entre 6 e 12 meses é 1,80%.
A premedicação deverá ser adaptada às necessidades individuais de cada doente, devendoter em conta o efeito respiratório depressivo do Isoflurano. Se desejável, pode encarar-seo emprego de anticolinérgicos.
Indução
Geralmente é administrado um barbitúrico de curta acção ou outro fármaco de induçãointravenosa, seguido da inalação da mistura de Isoflurano. Alternativamente, pode usar-se
Isoflurano com oxigénio simples, ou com uma mistura de oxigénio/óxido nitroso.
Recomenda-se que a indução com Isoflurano seja iniciada numa concentração a 0,5%.
Concentrações de 1,5 a 3,0% de Isoflurano produzem usualmente anestesia cirúrgica aofim de 7 a 10 minutos.
Manutenção
Planos cirúrgicos de anestesia podem ser mantidos com concentrações de 1,0 a 2,5% de
Isoflurano em misturas de oxigénio/óxido nitroso. Concentrações adicionais de 0,5 a
1,0% de Isoflurano podem ser necessárias, nos casos em que o Isoflurano sejaadministrado apenas com oxigénio. Se for necessário um maior relaxamento muscularpodem utilizar-se doses suplementares de mio-relaxantes.
Durante a manutenção, a pressão sanguínea tende a ser função inversa das concentraçõesalveolares de Isoflurano, salvo no caso eventual de quaisquer complicações. Umahipotensão excessiva pode ser devida à profundidade da anestesia e, em tais casos, deveser corrigida reduzindo a concentração inspirada de Isoflurano.
Idosos
Como acontece com outros fármacos, são geralmente necessárias menores concentraçõesde Isoflurano para manter a anestesia durante a cirurgia em doentes idosos (ver na secção
5.1 os valores de CAM).
4.3 Contra-indicações
Forene é contra-indicado em doentes com hipersensibilidade à substância activa,
Isoflurano, ou a outros anestésicos halogenados. É também contra-indicado em doentescom susceptibilidade genética, conhecida ou suspeita, para hipertermia maligna.
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
O Isoflurano aumenta o fluxo sanguíneo cerebral em níveis de anestesia mais profundos.
Pode verificar-se um aumento transitório na pressão do líquido cefalorraquidiano, que étotalmente reversível com hiperventilação. É possível que sejam observados menosefeitos cerebrais pós-operatórios com o Isoflurano do que após anestesia comparável.
Dado que os níveis da anestesia podem ser alterados fácil e rapidamente, devem serapenas usados vaporizadores que produzam concentrações e velocidades de fluxoprevisíveis.
A hipotensão e a depressão respiratória aumentam com a profundidade da anestesia.
Aumento da perda de sangue, comparável à observada com o halotano, tem sidoverificado em doentes submetidas a curetagem uterina.
Foram descritos casos isolados de aumento de carboxihemoglobina com o uso deanestésicos inalatórios halogenados com uma componente CF2H (como, por exemplo,desflurano, enflurano e isoflurano).
Em presença de absorventes normalmente hidratados não se produzem quaisquerconcentrações clinicamente significativas de monóxido de carbono. Deverão seguir-secuidadosamente as instruções dos fabricantes para os absorventes de CO2.
Foram descritos casos raros de calor extremo, fumo e/ou fogo espontâneo no aparelho deanestesia durante a administração da anestesia geral com fármacos desta classe, quandoutilizados em associação com absorventes de CO2 secos, especialmente aqueles quecontêm hidróxido de potássio (por ex. Baralyme). Quando existe suspeita de que oabsorvente de CO2 possa ter secado, este deve ser substituído antes da administração de
Isoflurano. O indicador de cor da maioria dos absorventes de CO2 não alteraforçosamente como um resultado da secagem. Por conseguinte, a ausência de alteraçãosignificativa na cor não deve ser considerada como garantia de uma hidratação adequada.
Os absorventes de CO2 devem ser substituídos por rotina, independentemente do estadodo indicador de cor.
Precauções gerais
Como com qualquer anestésico geral potente, o Isoflurano só deve ser administrado emmeio hospitalar adequado e por médicos devidamente treinados na sua utilização; osmeios de reanimação cardio-respiratória e de suporte avançado de vida devem estarimediatamente disponíveis.
Dado que os níveis de anestesia com Isoflurano podem sofrer alterações rápida efacilmente, devem utilizar-se apenas vaporizadores que fornecem um débito previsívelcom precisão razoável ou técnicas durante as quais podem ser monitorizadas asconcentrações inspiradas ou expiradas. O grau de hipotensão e depressão respiratóriapode fornecer alguma indicação da profundidade da anestesia.
Foi descrito que o Isoflurano pode provocar lesão hepática, desde aumentos ligeiros etransitórios nas enzimas hepáticas até, muito raramente, necrose hepática fatal.
Independentemente dos anestésicos usados, a manutenção da hemodinâmica normal éimportante para evitar a isquémia do miocárdio em doentes com doença da artériacoronária.
Como acontece com outros anestésicos halogenados, o Isoflurano deve ser usado comprecaução em doentes com pressão intracraneana aumentada. Nestes casos pode sernecessária hiperventilação.
A acção dos relaxantes não-despolarizantes é marcadamente potenciada pelo Isoflurano.
O Isoflurano, como outros anestésicos gerais, pode causar uma ligeira diminuição nafunção intelectual durante 2 ou 3 dias após a anestesia. Como acontece com outrosanestésicos, pequenas alterações no humor e nos sintomas podem persistir até 6 dias apósa administração.
Testes laboratoriais
Foram observados aumentos transitórios na retenção da BSF (Bromossulfanaftaleína),glucose sanguínea e creatinina sérica com decréscimo da BUN (ureia nitrogenadasanguínea), colesterol sérico e fosfatase alcalina.
Hipertermia Maligna
Em indivíduos sensíveis, a anestesia com Isoflurano pode provocar um estadohipermetabólico do músculo-esquelético ocasionando uma necessidade aumentada deoxigénio e o síndroma clínico conhecido como hipertermia maligna. O sindroma temcaracterísticas inespecíficas tais como rigidez muscular, taquicardia, taquipneia, cianose,arritmia e pressão sanguínea instável (é necessário ter em conta que muitos destes sinaisinespecíficos podem aparecer com anestesia ligeira, hipoxia aguda, etc.). Um aumento nometabolismo global pode reflectir-se numa temperatura elevada (a qual poderá aumentarrapidamente num estado inicial ou tardio, mas que geralmente não é o primeiro sinal deum metabolismo aumentado) e num uso maior do sistema de absorção de CO2 (canisterquente). O pH e a PaO2 podem diminuir e pode surgir hipercaliemia e um deficit debases. O tratamento inclui a suspensão do agente causador (ex. Isoflurano), administraçãointravenosa de dantroleno sódico e a aplicação de terapia de suporte. Esta inclui esforçosenergéticos para normalizar a temperatura corporal, suporte respiratório e circulatório etratamento dos desequilíbrios do balanço hidroelectrolítico. Posteriormente, pode surgirinsuficiência renal pelo que, se possível, deve manter-se o fluxo urinário.
A utilização de agentes anestésicos inalatórios tem sido associada a elevações raras nosníveis séricos de potássio, que têm resultado em arritmias cardíacas e morte em doentespediátricos durante o período pós-cirúrgico. Os doentes com doença neuromuscularlatente ou manifesta, em particular os doentes com distrofia muscular de Duchenne,parecem ser mais vulneráveis. A utilização concomitante de succinilcolina tem sidoassociada na maioria dos casos, embora com algumas excepções. Estes doentes tambémsofreram elevações significativas nos níveis séricos de creatinina quinase e, em algunscasos, alterações na urina consistentes com mioglobinuria. Apesar da similaridade com ahipertermia maligna, nenhum destes doentes apresentou sinais ou sintomas de rigidezmuscular ou estado hipermetabólico. Deste modo, recomenda-se uma intervençãoantecipada e intensa para tratar a hipercaliemia e as arritmias resistentes, assim como umaavaliação subsequente para doença neuromuscular latente.
4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção
O Isoflurano potencia significativamente o efeito de todos os relaxantes muscularesfrequentemente utilizados, sendo esta acção ainda mais notória relativamente aosrelaxantes musculares pertencentes ao tipo não-despolarizante. A neostigmina inverte os
efeitos dos relaxantes musculares não despolarizantes mas não tem efeito naspropriedades relaxantes do Isoflurano. Todos os relaxantes musculares usadoshabitualmente são compatíveis com o Isoflurano.
4.6 Gravidez e aleitamento
O Isoflurano mostrou ter um possível efeito fetotóxico, relacionado com o anestésico,num estudo realizado em ratinhos, que receberam doses 6 vezes superiores à dosemáxima recomendada para o homem. Desconhece-se a relevância destes estudos para osseres humanos, dado que não existem estudos adequados e bem controlados em mulheresgrávidas. A segurança na gravidez não foi estabelecida mas não existe motivo parasuspeitar de qualquer efeito adverso específico do medicamento usado para anestesiadurante a gravidez. Com o Isoflurano observaram-se perdas sanguíneas comparáveis àsverificadas após anestesia com outros anestésicos inalatórios em doentes submetidas ainterrupção da gravidez.
Desconhece-se actualmente se o Isoflurano é excretado no leite humano. Dado quemuitos fármacos são excretados pelo leite humano, deve ter-se em atenção este factoquando o Isoflurano for administrado a mães que amamentem.
O Isoflurano, em concentrações até 0,75% revelou ser seguro e eficaz para manutençãoda anestesia na cesariana. Não foram descritos efeitos adversos na mãe ou no recém-
nascido como resultado da administração de Isoflurano.
4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Como acontece com outros anestésicos, os doentes devem ser prevenidos de que durantealgum tempo após a anestesia geral, poderá observar-se interferência na realização detarefas que requeiram alerta mental, como por exemplo a utilização de máquinasperigosas ou condução de veículos.
4.8 Efeitos indesejáveis
Classes de sistemas de órgãos Efeito
secundário
Cardiopatias Arritmia
Vasculopatias Hipotensão
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Depressão respiratória
Oclusão intestinal
Doenças gastrointestinais
Náuseas
Vómitos
Afecções hepatobiliares
Necrose hepática
Perturbações gerais e alterações no local de administração Arrepios
Exames complementares de diagnóstico
Aumento das enzimas hepáticas
Elevação do número de leucócitos
Complicações de intervenções relacionadas com lesões e Trauma hepático
intoxicações
As reacções adversas verificadas com a administração do Isoflurano são geralmenteextensões dependentes da dose dos efeitos farmacofisiológicos.
O Isoflurano potencia o efeito relaxante muscular de todos os relaxantes musculares,principalmente os não despolarizantes, e a CAM (concentração alveolar mínima) édiminuída pela administração concomitante de N2O em adultos.
4.9 Sobredosagem
Em caso de sobredosagem, ou de aparecimento de sintomas característicos desobredosagem, deverá interromper-se a administração do medicamento, verificar se asvias aéreas estão desobstruídas e iniciar a ventilação assistida ou controlada com oxigéniopuro.
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: 2.1. Sistema nervoso central. Anestésicos gerais.
Código ATC: N01AB06
Classificação do FHNM – Grupo 2-1a – Anestésicos gerais
FORENE (Isoflurano) é um anestésico de inalação estável e não inflamável. É um líquidolímpido e incolor e não contém quaisquer estabilizantes ou bacteriostáticos.
Quimicamente é o éter 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometílico.
Algumas das suas constantes físicas são:
Peso molecular……………………………………… 184,5
Ponto de ebulição a 760 mm Hg …………….. 48,5º C
Índice de refracção n 20
D
………………………… 1,2990-1,3005
Peso específico 25º/25ºC ………………………. 1,496
Pressão de vapor em mm Hg*
18ºC ………………………………………….. 218
20ºC …………………………………………… 238
22ºC ………………………………………….. 261
24ºC …………………………………………… 285
25ºC …………………………………………… 295
26ºC …………………………………………… 311
30ºC …………………………………………… 367
35ºC ……………………………………………. 450
* Equação para cálculo da pressão de vapor:
Log10 Pvap = A + B em que A = 8,056
T B = – 1664,58
T = ºC + 273,16 (Kelvin)
Coeficientes de partilha a 37ºC
Água/gás ………………………………………….. 0,61
Sangue/gás ……………………………………….. 1,43
Óleo/gás …………………………………………… 90,80
Coeficientes de partilha a 25ºC – borracha e plástico
Condutas de borracha/gás…………………… 62,0
Borracha butilada/gás………………………… 75,0
Cloreto de polivinilo/gás……………………. 110,0
Polietileno/ gás aprox. 2,0
Poliuretano/gás…………………………………. aprox. 1,4
Poliolefina/gás………………………………….. aprox. 1,1
Acetato de butilo/gás…………………………. aprox. 2,5
Pureza determinada por cromatografia gasosa > 99,9%
Limite inferior de inflamabilidade em oxigénio ou óxido nitroso a
9 joules/seg. e 23ºC……………………………….. nenhuma
Limite inferior de inflamabilidade em oxigénio ou óxido nitroso a
900 joules/seg. e 23ºC ……… superior à concentração indicada em anestesia
CAM (Concentração Alveolar Mínima) no Homem:
Idade
100% Oxigénio 70% N2O
0-1 mês (recém-nascido) 1,60%
1-6 meses
1,87%
6-12 meses
1,80%
26 + 4 anos
1,28%
0,56%
44 + 7 anos
1,15%
0,50%
64 + 5 anos
1,05%
0,37%
A indução e especialmente a recuperação após a anestesia são rápidas. Embora o fortearoma possa limitar a velocidade de indução, não parece estimular salivação excessiva esecreções traqueobronquiais. Os reflexos faríngeos e laríngeos diminuem rapidamente. Onível de anestesia pode mudar rapidamente com Isoflurano. O ritmo cardíaco permaneceestável. A respiração espontânea apresenta depressão segundo o nível da anestesia e deveser cuidadosamente monitorizada, e suportada quando necessário.
Durante a indução verifica-se uma diminuição na pressão sanguínea, que normaliza coma estimulação cirúrgica.
A pressão sanguínea tende a diminuir durante a manutenção proporcionalmente àprofundidade da anestesia, mas o ritmo cardíaco permanece estável. Com uma respiraçãocontrolada e PaCO2 normal, o débito cardíaco tende a manter-se fundamentalmenteatravés de uma elevação no ritmo cardíaco que compensa a redução do volume sistólico,apesar do aumento da profundidade da anestesia. A hipercapnia que acompanha arespiração espontânea, pode posteriormente aumentar o ritmo cardíaco e o débitocardíaco acima dos níveis normais no estado de vigília.
O fluxo sanguíneo cerebral permanece inalterado durante uma anestesia ligeira com
Isoflurano, mas tende a aumentar nos níveis mais profundos de anestesia. O aumento dapressão no líquido cefalorraquidiano pode ser prevenido ou invertido hiperventilando odoente antes ou durante a anestesia.
As alterações no EEG e as convulsões são muito raras com o Isoflurano. Geralmente, o
EEG que se obtém com Isoflurano é semelhante ao que se observa com outrosanestésicos inalatórios.
O Isoflurano parece sensibilizar menos o miocárdio para a adrenalina do que o enflurano.
Dados limitados sugerem que a infiltração subcutânea até 50 ml de uma solução deadrenalina 1:200.000 não induz arritmias ventriculares nos doentes anestesiados com
Isoflurano.
O relaxamento muscular pode ser adequado para algumas intervenções intra-abdominaiscom níveis normais de anestesia, mas se forem necessários maiores relaxamentos devemser utilizadas pequenas doses de um relaxante muscular intravenoso.
O Isoflurano pode ser usado para indução e manutenção da anestesia geral. Não estãodisponíveis dados adequados para estabelecer o seu uso na gravidez.
5.2 Propriedades farmacocinéticas
O metabolismo do Isoflurano no organismo é relativamente pequeno. No período pós-
operatório apenas 0,17% do Isoflurano administrado pode ser recuperado comometabolitos urinários. A máxima concentração sérica de fluoretos inorgânicos égeralmente inferior a 5 µmol/l e tem lugar cerca de 4 horas após a anestesia, voltando aosníveis normais em 24 horas. Não existem ?sinais de lesão renal após a administração de
Isoflurano.
Os metabolitos conhecidos do Isoflurano não são tóxicos ou estão presentes numaconcentração demasiado baixa para que sejam prejudiciais.
5.3 Dados de segurança pré-clínica
Foram efectuados estudos de reprodução em animais após exposição repetida aconcentrações anestésicas de Isoflurano. O Isoflurano mostrou ter um possível efeitofetotóxico, relacionado com o anestésico, num estudo realizado em ratinhos, quereceberam doses 6 vezes superiores à dose máxima recomendada para o homem. Estudosefectuados em ratos não revelaram qualquer efeito na fertilidade, gravidez ou parto ou naviabilidade das crias. Não foi revelada qualquer evidência de teratogenicidade. Estudoscomparáveis realizados em coelhos revelaram resultados negativos semelhantes.
Desconhece-se a relevância destes estudos para os seres humanos, dado que não existemestudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.
6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
6.1 Lista dos excipientes
Não aplicável.
6.2 Incompatibilidades
Não aplicável.
6.3 Prazo de validade
5 anos.
6.4 Precauções especiais de conservação
Não conservar acima de 25° C.
6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
Frascos de vidro âmbar Tipo III EP; cápsula de alumínio com rosca de segurança (ROPP)com adaptador de polietileno, com 100 e 250 ml.
6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento
Produto volátil. Evitar exposição a temperaturas elevadas.
Os produtos não utilizados ou os resíduos devem ser eliminados de acordo com asexigências locais.
7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Abbott Laboratórios, Lda.
Estrada de Alfragide, 67 – Edifício D – Alfrapark
2610-008 Amadora
8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Nº de registo: 8610303 ? frasco com 100 ml de líquido para inalação por vaporização,
100 %, frasco âmbar vidro tipo III
Nº de registo: 8610311 – frasco com 250 ml de líquido para inalação por vaporização,
100%, frasco âmbar vidro tipo III
9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE
INTRODUÇÃO NO MERCADO
Data da primeira autorização: 26 Março 1985
Data de revisão: 05 Dezembro 1994
Data da última renovação: 10 Fevereiro 2002
