Resumo das Características do Medicamento
1.NOME DO MEDICAMENTO
Denerval 20 mg comprimidos revestidos por película
2.COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Cada comprimido revestido por película contém cloridrato hemi-hidratado deparoxetina equivalente a 20 mg de paroxetina, como substância activa.
Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.
3.FORMA FARMACÊUTICA
Comprimido revestido por película.
Comprimido branco, ovalado, biconvexo, com marcação ?20? numa das faces eranhurado na outra face.
4.INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1.Indicações terapêuticas
Tratamento de:
-Episódio Depressivo Major
-Perturbação Obsessivo-Compulsiva
-Perturbação de Pânico com e sem agorafobia
-Perturbação de Ansiedade Social/Fobia social
-Perturbação de Ansiedade Generalizada
-Perturbação Pós Stress Traumático
4.2.Posologia e modo de administração
Recomenda-se que a paroxetina seja administrada uma vez ao dia, de manhã, com osalimentos. O comprimido deverá ser deglutido de preferência, em vez de mastigado.
Episódio Depressivo Major
A dose diária recomendada é de 20 mg. Geralmente, a melhoria nos doentes inicia-seapós uma semana mas poderá apenas tornar-se evidente a partir da segunda semana detratamento.
Tal como com todos os fármacos antidepressivos, a dose deverá ser revista e ajustada,caso seja necessário, 3 a 4 semanas após início da terapêutica, e posteriormente,consoante seja considerado clinicamente conveniente. Em alguns doentes com respostainsuficiente a uma dose de 20 mg, a dose poderá ser aumentada gradualmente em 10mg/dia até ao máximo de 50 mg/dia, de acordo com a resposta obtida.
Os doentes com depressão deverão ser tratados durante um período de tempo suficiente,de pelo menos 6 meses, para assegurar o desaparecimento completo da sintomatologia.
Perturbação Obsessivo-Compulsiva
A dose diária recomendada é de 40 mg. Os doentes deverão iniciar a terapêutica comuma dose de 20 mg/dia, que poderá ser aumentada gradualmente em 10 mg até à doserecomendada. No caso de se verificar uma resposta insuficiente após algumas semanasde tratamento com a dose recomendada, alguns doentes poderão beneficiar do aumentogradual da dose até ao máximo de 60 mg/dia.
Os doentes com perturbação obsessivo-compulsiva deverão ser tratados durante umperíodo de tempo suficiente para assegurar o desaparecimento completo dasintomatologia. Este período poderá ser de vários meses ou ainda mais prolongado (ver
5.1 Propriedades farmacodinâmicas).
Perturbação de Pânico
A dose diária recomendada é de 40 mg. Os doentes deverão iniciar a terapêutica comuma dose de 10 mg/dia, aumentando-a gradualmente em 10 mg, de acordo com aresposta do doente até à dose recomendada. Recomenda-se uma dose inicial baixa, paraminimizar a possibilidade de piorar a sintomatologia de pânico, o que acontecenormalmente na fase inicial do tratamento desta perturbação. No caso de se verificaruma resposta insuficiente após algumas semanas de tratamento com a doserecomendada, alguns doentes poderão beneficiar do aumento gradual da dose até aomáximo de 60 mg/dia.
Os doentes com perturbação de pânico deverão ser tratados durante um período detempo suficiente para assegurar o desaparecimento completo da sintomatologia. Esteperíodo poderá ser de vários meses ou ainda mais prolongado (ver 5.1 Propriedadesfarmacodinâmicas).
Perturbação de Ansiedade Social/Fobia Social
A dose diária recomendada é de 20 mg. No caso de se verificar uma respostainsuficiente após algumas semanas de tratamento com a dose recomendada, algunsdoentes poderão beneficiar do aumento gradual da dose em 10 mg até ao máximo de 50
mg/dia. A utilização a longo prazo deverá ser regularmente avaliada (ver 5.1
Propriedades farmacodinâmicas).
Perturbação de Ansiedade Generalizada
A dose diária recomendada é de 20 mg. No caso de se verificar uma respostainsuficiente após algumas semanas de tratamento com a dose recomendada, algunsdoentes poderão beneficiar do aumento gradual da dose em 10 mg até ao máximo de 50mg/dia. A utilização a longo prazo deverá ser regularmente avaliada (ver 5.1
Propriedades farmacodinâmicas).
Perturbação Pós Stress Traumático
A dose diária recomendada é de 20 mg. No caso de se verificar uma respostainsuficiente após algumas semanas de tratamento com a dose recomendada, algunsdoentes poderão beneficiar do aumento gradual da dose em 10 mg até ao máximo de 50mg/dia. A utilização a longo prazo deverá ser regularmente avaliada (ver 5.1
Propriedades farmacodinâmicas).
Informações Gerais
SINTOMAS OBSERVADOS NA DESCONTINUAÇÃO DA PAROXETINA
Deverá evitar-se a descontinuação abrupta da terapêutica (ver 4.4 Advertências eprecauções especiais de utilização e 4.8 Efeitos indesejáveis). Quando o tratamento comparoxetina for descontinuado a dose deve ser gradualmente diminuída durante umperíodo de pelo menos uma a duas semanas, de forma a reduzir o risco de reacções deprivação (ver secção 4.4. Advertências e precauções especiais de utilização e 4.8
Efeitos indesejáveis). O esquema terapêutico utilizado em ensaios clínicos, envolveuuma redução da dose diária em 10 mg em intervalos semanais. Se ocorrerem sintomasde intolerância após a redução da dose ou a interrupção do tratamento, deverá retomar-
se o tratamento com as doses anteriormente prescritas. Consequentemente, o médicopoderá continuar a diminuir a dose mas em intervalos mais prolongados.
Populações Especiais
Idosos
Verifica-se um aumento da concentração plasmática de paroxetina nos idosos, mas ointervalo de concentrações sobrepõe-se ao observado nos indivíduos mais jovens. Adose inicial deverá ser igual à dose inicial para os adultos. O aumento da dose poderáser útil em alguns doentes, mas a dose máxima não deverá exceder os 40 mg/dia.
Crianças e adolescentes (7-17 anos)
Os ensaios clínicos controlados revelaram que a paroxetina está associada a um riscoaumentado de comportamento suicida e hostilidade, pelo que a paroxetina não deveráser utilizada no tratamento de crianças e adolescentes. A eficácia não foi
adequadamente demonstrada neste ensaios (ver 4.4 Advertências e precauções especiaisde utilização e 4.8 Efeitos indesejáveis).
Crianças com idade inferior a 7 anos
A utilização de paroxetina não foi estudada em crianças com idade inferior a 7 anos. Asegurança e eficácia não foram estabelecidas neste grupo etário, pelo que a paroxetinanão deverá ser utilizada.
Insuficiência renal/hepática
Verifica-se um aumento da concentração plasmática de paroxetina em doentes cominsuficiência renal grave (clearance da creatinina < 30 ml/min) ou com insuficiênciahepática. Deste modo, deve manter-se a dose no limite inferior do intervalo de dosesrecomendado.
4.3. Contra-indicações
Hipersensibilidade à paroxetina ou a qualquer um dos excipientes.
A paroxetina está contra-indicada em associação com inibidores da monoaminoxidase
(IMAO).
O tratamento com paroxetina poderá ser iniciado:
– 2 semanas após suspensão do tratamento com IMAO irreversível, ou
– pelo menos 24 horas após suspensão do tratamento com IMAO reversível (p. ex.:moclobemida).
Pelo menos uma semana deverá decorrer entre a descontinuação da paroxetina e oinício da terapêutica com qualquer IMAO.
A paroxetina não deve ser utilizada em associação à tioridazina visto que, tal como comoutros fármacos que inibem a enzima hepática CYP450 2D6, a paroxetina podeaumentar os níveis plasmáticos da tioridazina (ver 4.5 Interacções medicamentosas eoutras formas de interacção). A administração de tioridazina por si só pode provocar umaumento do intervalo QTc, com arritmia ventricular grave associada tal como torsadesde pointes e morte súbita.
A paroxetina não deverá ser utilizada em associação com pimozida (ver 4.5 Interacçõesmedicamentosas e outras formas de interacção).
4.4. Advertências e precauções especiais de utilização
O tratamento com paroxetina deverá ser iniciado com precaução, 2 semanas após asuspensão do tratamento com IMAO irreversível ou 24 horas após a suspensão dotratamento com IMAO reversível.
A dose de paroxetina deverá ser aumentada gradualmente até se obter a resposta óptima
(ver 4.3 Contra-indicações e 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas deinteracção).
Utilização em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos
A paroxetina não deverá ser utilizada no tratamento de crianças e adolescentes comidade inferior a 18 anos.
Foram observados com maior frequência comportamentos relacionados com o suicídio
(tentativa de suicídio e ideação suicida) e hostilidade (predominantemente agressão,comportamento de oposição e cólera) em ensaios clínicos com crianças e adolescentesque se encontravam a tomar antidepressivos, em comparação com os que estavam atomar placebo.
Se, não obstante, com base na necessidade clínica, a decisão de tratamento for tomada,o doente deverá ser rigorosamente monitorizado em relação ao aparecimento desintomas suicidas. Não estão disponíveis dados de segurança a longo prazo em criançase adolescentes no que se refere ao crescimento, à maturação e ao desenvolvimentocognitivo e comportamental (ver 4.8 Efeitos indesejáveis).
Suicídio/ideação suicida/agravamento da situação clínica
A depressão está associada a um aumento do risco de pensamentos suicidas, auto-
agressão e suicídio (eventos relacionados com o suicídio). Este risco pode persistir atéque ocorra remissão significativa dos sintomas. Como a melhoria pode não ocorrerdurante as primeiras semanas ou mais de tratamento, os doentes deverão ter umavigilância mais apertada até que ocorra essa melhoria. É um dado da experiência clínicaque com qualquer antidepressivo o risco de suicídio pode aumentar durante a faseinicial da recuperação.
Outras patologias psiquiátricas para as quais a paroxetina é prescrita, poderão estartambém associadas ao aumento do risco de eventos relacionados com o suicídio. Estesestados poderão ser co-mórbidos com a perturbação de depressão major. As precauçõesutilizadas no tratamento de doentes com depressão major, deverão ser consideradastambém no tratamento de doentes com outras perturbações psiquiátricas.
Os doentes com história de eventos relacionados com o suicídio, ou aqueles queapresentem um grau significativo destes sintomas antes do início do tratamento, estãosujeitos a um maior risco de pensamentos suicidas ou tentativas de suicídio, devendopor isso ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento.
Uma meta-análise de estudos clínicos controlados com placebo com fármacosantidepressivos em doentes adultos com perturbações psiquiátricas, mostrou umaumento do risco de comportamento suicida com antidepressivos em comparação complacebo, em doentes com idade inferior a 25 anos (ver também a secção 5.1).
A terapêutica farmacológica deverá ser acompanhada de supervisão atenta dos doentesem particular os doentes em elevado risco, especialmente no início do tratamento e apósalterações da dose.
Os doentes e os prestadores de cuidados de saúde, deverão ser alertados para anecessidade de monitorização da ocorrência de comportamento/ideação suicida oupensamentos de auto-agressão, devendo procurar imediatamente assistência médica seestes sintomas se manifestarem.
Acatísia/Agitação psicomotora
A utilização de paroxetina está associada ao desenvolvimento de acatísia, que secaracteriza por uma agitação subjectivamente desconfortável e perturbadora, umsentimento interior de desassossego e necessidade de movimento, frequentementeacompanhada por incapacidade do doente se sentar ou permanecer sentado ou estarimóvel, habitualmente associada a inquietação subjectiva.em repouso. É mais provávelque esta situação possa ocorrer durante as primeiras semanas de tratamento. Em doentesque desenvolvam estes sintomas, o aumento da dose poderá ser prejudicial.
Síndrome serotoninérgica/síndrome maligna dos neurolépticos
Em casos raros, o desenvolvimento de uma síndrome serotoninérgica ou síndromemaligna dos neurolépticos poderá ocorrer em associação ao tratamento com paroxetina,particularmente quando utilizada em combinação com outros fármacos serotoninérgicose/ou neurolépticos. Como estas síndromes poderão originar situação de risco de vida, otratamento com paroxetina deverá ser interrompido se ocorrerem tais eventos
(caracterizados por conjuntos de sintomas tais como hipertermia, rigidez, mioclonia,instabilidade autonómica com possível flutuação rápida dos sinais vitais, alterações dosestados mentais incluindo confusão, irritabilidade, agitação extrema que poderáprogredir para delírio e coma) e deverá ser iniciado o tratamento sintomático de suportepadrão. Devido ao risco de síndrome serotoninérgica a paroxetina não deverá serutilizada em combinação com percursores da serotonina (tais como L-triptofano,oxitriptano).
(ver 4.3 Contra-indicações e 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas deinteracção).
Mania
Tal como todos os antidepressivos, a paroxetina deverá ser cuidadosamente utilizadaem doentes com história de mania. A paroxetina deverá ser descontinuada em qualquerdoente que entre em fase de mania.
Insuficiência renal/hepática
Recomenda-se precaução em doentes com insuficiência renal grave ou cominsuficiência hepática. (ver 4.2 Posologia e modo de administração).
Diabetes
Nos doentes diabéticos, o tratamento com inibidores selectivos da recaptação daserotonina (ISRS) pode alterar o controlo glicémico. Pode ser necessário ajustar a dosede insulina e/ou antidiabéticos orais.
Epilepsia
Tal como outros antidepressivos, a paroxetina deverá ser utilizada com precaução emdoentes com epilepsia.
Convulsões
A incidência global de convulsões é inferior a 0,1%, em doentes tratados comparoxetina. O fármaco deverá ser imediatamente descontinuado em qualquer doente quedesenvolva convulsões.
Electrochoque Terapêutico (ECT)
Existe pouca experiência clínica relativamente à administração concomitante deparoxetina com ECT.
Glaucoma
Tal como outros ISRS, a paroxetina pode raramente causar midríase e deve ser utilizadacom precaução em doentes com glaucoma de ângulo fechado ou história de glaucoma.
Patologia cardíaca
Devem ser tomadas as precauções habituais nos doentes cardíacos.
Hiponatremia
Foi relatada raramente, hiponatremia, predominantemente nos idosos. Deverão sertomadas precauções em doentes em risco de hiponatremia, ex: com terapêuticaassociada ou cirrose. A hiponatremia reverte geralmente com a descontinuação daparoxetina.
Hemorragia
Foram notificados casos de hemorragia da pele, como equimoses e púrpura associados àutilização de ISRS. Foram notificadas outras alterações hemorrágicas, ex: hemorragiagastrointestinal. Os doentes idosos poderão correr um risco acrescido.
Recomenda-se precaução na administração concomitante com anticoagulantes orais,fármacos com efeito na função plaquetária ou outros fármacos que possam aumentar orisco de hemorragia (ex: antipsicóticos atípicos como a clozapina, fenotiazinas, amaioria dos antidepressivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios nãoesteróides (AINEs), inibitores da COX-2) e também em doentes com história dealterações hemorrágicas, ou condições de predisposição para hemorragias.
Sintomas observados na descontinuação do tratamento com paroxetina
Os sintomas de privação observados durante a descontinuação da terapêutica comparoxetina são comuns, particularmente se o tratamento for interrompido abruptamente
(ver 4.8 Efeitos indesejáveis). Nos ensaios clínicos, os efeitos adversos observados nadescontinuação do tratamento ocorreram em 30% dos doentes tratados com paroxetina
comparado com 20% dos doentes tratados com placebo. A ocorrência de sintomas dedescontinuação não significa que o medicamento provoque dependência.
O risco de ocorrência de sintomas de descontinuação poderá depender de váriosfactores incluindo a duração e dose de tratamento e a taxa de redução da dose.
Foram relatados tonturas, distúrbios sensoriais (incluindo parestesias e sensação dechoque eléctrico) distúrbios do sono (incluindo sonhos vívidos), agitação ou ansiedade,náuseas, tremor, confusão, sudação, cefaleia, diarreia, palpitações, instabilidadeemocional, irritabilidade e distúrbios visuais. Estes sintomas são geralmente ligeiros amoderados, no entanto em alguns doentes poderão ser graves. Os sintomas ocorremhabitualmente nos primeiros dias de descontinuação do tratamento, mas existem relatosmuito raros destes efeitos em doentes que inadvertidamente falharam umaadministração. Estes sintomas são geralmente auto-limitados e resolvem-se dentro de 2semanas, no entanto em alguns indivíduos poderão ser prolongados (2-3 meses oumais). Deste modo, recomenda-se que a dose de paroxetina seja gradualmentediminuída durante a descontinuação do tratamento por um período de algumas semanasou meses, de acordo com as necessidades do doente (ver ?Sintomas observados nadescontinuação do tratamento com paroxetina?, 4.2 Posologia e modo deadministração).
4.5. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção
Fármacos serotoninérgicos
Tal como com outros ISRS, a administração concomitante com fármacosserotoninérgicos (incluindo IMAOs, L-triptofano, triptanos, tramadol, linezolida, ISRS,lítio e preparações de Erva de São João ? Hypericum perfuratum) pode levar àincidência de efeitos associados à 5-hidroxitriptamina (síndrome serotoninérgica: ver
4.3 Contra-indicações e 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização). Quandoestes fármacos são utilizados em combinação com paroxetina deverão ser tomadasprecauções, sendo requerida uma monitorização clínica rigorosa.
Pimozida
Um estudo com uma dose única baixa de pimozida (2 mg) mostrou o aumento dosníveis de pimozida após administração concomitante com a paroxetina. Apesar domecanismo desta interacção ser desconhecido, devido à estreita margem terapêutica dapimozida e à sua conhecida capacidade para o prolongamento do intervalo QT, aadministração concomitante de pimozida e paroxetina está contra-indicada (ver 4.3
Contra-indicações).
Enzimas metabolizantes de fármacos
O metabolismo e farmacocinética da paroxetina podem ser afectados pela indução ouinibição de enzimas metabolizantes de fármacos.
Nos casos em que a paroxetina seja administrada concomitantemente com um inibidorconhecido das enzimas metabolizantes de fármacos, deve considerar-se a utilização dedoses no limite inferior do intervalo de doses recomendado.
Quando a paroxetina for administrada concomitantemente com indutores conhecidosdas enzimas metabolizantes de fármacos (ex: carbamazepina, rifampicina, fenobarbital,fenitoína) não é considerado necessário ajuste inicial de dose. Qualquer ajuste de dosesubsequente deve ser orientado pelo efeito clínico (tolerância e eficácia).
Prociclidina: a administração diária de paroxetina aumenta significativamente os níveisplasmáticos da prociclidina. Caso se observem efeitos anticolinérgicos, a dose deprociclidina deverá ser reduzida.
Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoína, valproato de sódio. A administraçãoconcomitante não demonstrou qualquer efeito sobre o perfil farmacocinético/dinâmicoem doentes epilépticos.
Potência inibitória da paroxetina sobre o CYP2D6
Tal como com outros antidepressivos, incluindo outros ISRS, a paroxetina inibe aenzima CYP2D6 do citocromo P450 hepático. A inibição da CYP2D6 pode provocar oaumento das concentrações plasmáticas de fármacos metabolizados por esta enzimaadministrados concomitantemente. Estes incluem alguns antidepressivos tricíclicos (porexemplo: clomipramina, nortriptilina e desipramina), neurolépticos do grupo dafenotiazina (por exemplo: perfenazina e tioridazina, ver 4.3 Contra-indicações),risperidona, atomoxetina, alguns antiarrítmicos Tipo 1c (por exemplo: propafenona eflecainida) e metoprolol. Não se recomenda a utilização de paroxetina em combinaçãocom metoprolol quando usado na insuficiência cardíaca, devido à estreita margemterapêutica do metoprolol nesta indicação.
Álcool
Tal como com outros fármacos psicotrópicos, os doentes deverão evitar a injestão de
álcool enquanto tomarem paroxetina.
Anticoagulantes orais
Poderá ocorrer uma interacção farmacodinâmica entre a paroxetina e os anticoagulantesorais. A administração concomitante de paroxetina e anticoagulantes orais pode levar aum aumento da actividade anticoagulante e do risco de hemorragia. Assim, a paroxetinadeverá ser utilizada com precaução em doentes em tratamento com anticoagulantesorais. (ver 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização)
AINEs, ácido acetilsalicílico e outros agentes antiplaquetários
Poderá ocorrer uma interacção farmacodinâmica entre a paroxetina e os AINEs/ácidoacetilsalicílico. A administração concomitante de paroxetina e AINEs/ácidoacetilsalicílico pode levar a um aumento do risco de hemorragia. (ver 4.4 Advertênciase precauções especiais de utilização)
Recomenda-se precaução em doentes a tomar ISRS em associação com anticoagulantesorais, fármacos com efeito na função plaquetária ou que aumentem o risco dehemorragia (por exemplo: antipsicóticos atípicos como a clozapina, fenotiazinas, amaioria dos antidepressivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não
esteróides (AINEs), inibitores da COX-2) e também em doentes com história dealterações hemorrágicas, ou condições de predisposição para hemorragias.
4.6. Gravidez e aleitamento
Gravidez
Estudos epidemiológicos recentes de resultados de gravidez após exposição materna aantidepressivos durante o primeiro trimestre, sugeriram um possível aumento do riscode malformações congénitas associadas à utilização de paroxetina. A paroxetina sódeverá ser utilizada durante a gravidez quando estritamente indicada. As mulheres queplaneiem engravidar ou que tenham engravidado durante a terapêutica com paroxetina,deverão consultar o médico. A descontinuação abrupta do tratamento durante a gravidezdeverá ser evitada (ver ?Sintomas observados na descontinuação do tratamento comparoxetina?, 4.2 Posologia e modo de administração).
Os recém-nascidos deverão ser observados nos casos em que a paroxetina continuou aser utilizada em estadios avançados da gravidez, particularmente no terceiro trimestre.
Os sintomas seguintes poderão ocorrer no recém-nascido após utilização materna daparoxetina em estadios avançados da gravidez: dificuldade respiratória, cianose, apneia,convulsões, temperatura instável, dificuldades de alimentação, vómitos, hipoglicemia,hipertonia, hipotonia, hiperreflexia, tremor, agitação, irritabilidade, letargia, choroconstante, sonolência e dificuldade em adormecer. Estes sintomas poderão estarrelacionados tanto com efeitos serotoninérgicos como com sintomas de descontinuação.
Na maioria dos casos, as complicações iniciam-se imediatamente ou brevemente (<24horas) após o parto.
Os estudos em animais revelaram toxicidade reprodutiva, mas não indicaram efeitosprejudiciais directos no que respeita à gravidez, desenvolvimento embriofetal, parto oudesenvolvimento pós-natal (ver 5.3 Dados de segurança pré-clínica).
Aleitamento
A paroxetina é excretada em pequenas quantidades no leite materno. Em estudospublicados, as concentrações séricas nos lactentes foram indetectáveis (< 2 ng/ml) oumuito baixas (< 4 ng/ml). Não foram observados quaisquer sinais de efeitos do fármaconestes lactentes. No entanto, a paroxetina não deverá ser utilizada durante oaleitamento, a menos que o benefício esperado para mãe justifique o risco potencialpara o lactente.
4.7. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
A experiência clínica demonstrou que a terapêutica com paroxetina não está associada auma redução das funções cognitivas e psicomotoras. Todavia, tal como todos osfármacos psicoactivos, os doentes devem ser alertados para a sua capacidade paraconduzir veículos automóveis ou operar com máquinas.
Embora a paroxetina não agrave a redução da perícia motora e mental provocada pelo
álcool, a utilização concomitante de paroxetina e álcool não é aconselhável.
4.8. Efeitos indesejáveis
Alguns dos efeitos adversos descritos seguidamente poderão diminuir de intensidade efrequência com a continuação do tratamento e não conduzem geralmente à interrupçãodo tratamento. Os efeitos adversos encontram-se descritos seguidamente por sistemasde órgãos e frequência. As frequências são definidas como: muito frequentes (?1/10),frequentes (?1/100, <1/10), pouco frequentes (?1/1000, <1/100), raros (?1/10000,
<1/1000), muito raros (<1/10000), incluindo comunicações isoladas.
Doenças do sangue e do sistema linfático
Pouco frequentes: hemorragia, predominantemente da pele e das membranas mucosas
(na maioria equimoses).
Muito raros: trombocitopenia.
Doenças do sistema imunitário
Muito raros: reacções alérgicas (incluindo urticária e angioedema)
Doenças endócrinas
Muito raros: síndrome de secreção inadequada de hormona anti-diurética (SIHAD).
Doenças do metabolismo e da nutrição
Frequentes: diminuição do apetite.
Raros: hiponatremia
A hiponatremia foi notificada predominantemente em doentes idosos e é por vezesdevido à síndrome de secreção inadequada da hormona anti-diurética (SIHAD).
Perturbações do foro psiquiátrico
Frequentes: sonolência, insónia, agitação
Pouco frequentes: confusão, alucinações
Raros: reacções maníacas, ansiedade, despersonalização, ataques de pânico, agitaçãopsicomotora/acatísia (ver secção 4.4).
Frequência desconhecida: ideação suicida e comportamento suicida
Foram notificados casos de ideação suicida e comportamento suicida durante otratamento com paroxetina ou imediatamente após a sua descontinuação (ver secção
4.4).
Estes sintomas poderão também dever-se à doença subjacente.
Doenças do sistema nervoso
Frequentes: tontura, tremor.
Pouco frequentes: perturbações extra-piramidais.
Raros: convulsões.
Muito raros: síndrome serotoninérgica (os sintomas poderão incluir agitação, confusão,diaforese, alucinações, hiper-reflexia, mioclonus, arrepios, taquicardia e tremor).
Os relatos de perturbações extra-piramidais incluindo distonia orofacial, têm ocorridoem doentes com perturbações do movimento subjacentes ou em tratamento comneurolépticos.
Afecções oculares
Frequentes: visão turva.
Muito raros: glaucoma agudo.
Cardiopatias
Pouco frequentes: taquicardia sinosal.
Raros: bradicardia
Vasculopatias
Pouco frequentes: aumento ou diminuição transitória da pressão arterial.
Foram relatados aumentos ou diminuições na pressão arterial após o tratamento comparoxetina, habitualmente em doentes com hipertensão ou ansiedade pré-existentes.
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Frequentes: bocejo.
Doenças gastrointestinais
Muito frequentes: náusea.
Frequentes: obstipação, diarreia, secura de boca.
Muito raros: hemorragia gastrointestinal
Afecções hepatobiliares
Raros: elevação das enzimas hepáticas.
Muito raros: efeitos hepáticos (hepatite, por vezes associada a icterícia e/ouinsuficiência hepática).
Foi relatada elevação das enzimas hepáticas. Foram relatados muito raramente duranteo período de pós-comercialização efeitos hepáticos (como hepatite, por vezes associadaa icterícia e/ou insuficiência hepática). Se a elevação dos resultados da função hepáticafor prolongada, deverá ser considerada a descontinuação da paroxetina.
Afecções dos tecidos cutâneos e sub-cutâneos
Frequentes: sudação.
Pouco frequentes: erupções cutâneas, prurido
Muito raros: reacções de fotossensibilidade.
Doenças renais e urinárias
Pouco frequente: retenção urinária.
Doenças dos órgãos genitais e da mama
Muito frequentes: disfunção sexual.
Raros: hiperprolactinemia/galactorreia.
Muito raros: priapismo.
Afecções musculosqueléticas
Raros: artralgia, mialgia.
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes: astenia, aumento de peso.
Muito raros: edema periférico.
Sintomas observados na descontinuação do tratamento com paroxetina
A descontinuação de paroxetina (em particular quando é feita de forma abrupta) estáfrequentemente associada a sintomas de privação.
Frequentes: tonturas, distúrbios sensoriais, perturbações de sono, ansiedade, cefaleias.
Pouco frequentes: agitação, náuseas, tremor, confusão, sudação, instabilidadeemocional, distúrbios visuais, palpitações, diarreia, irritabilidade.
A descontinuação do tratamento com paroxetina (particularmente quando abrupta)poderá originar sintomas como tontura, distúrbios sensoriais (incluindo parestesias esensação de choque eléctrico), perturbações de sono (incluindo sonhos vívidos),agitação ou ansiedade, náuseas, tremor, confusão, sudação, cefaleia, diarreia,palpitações, instabilidade emocional, irritabilidade e distúrbios visuais.
Na maioria dos doentes estes efeitos são ligeiros a moderados e são auto-limitados, noentanto em alguns doentes poderão ser graves e/ou prolongados. Por esse motivo éaconselhável que se efectue uma descontinuação gradual da dose quando o tratamentocom paroxetina já não for necessário (ver 4.2 Posologia e modo de administração e 4.4
Advertências e precauções especiais de utilização).
Efeitos adversos observados em ensaios clínicos em pediatria
Em ensaios clínicos de curta duração (até 10-12 semanas) realizados em crianças eadolescentes, foram reportados os seguintes efeitos adversos em pelo menos 2% dosdoentes, tendo ocorrido numa taxa pelo menos duas vezes superior àquela verificadacom o placebo: aumento dos comportamentos suicidas (incluindo tentativas de suicídioe pensamentos suicidas), comportamentos de auto-agressão e aumento da hostilidade.
Os pensamentos suicidas e tentativas de suicídio foram observadas principalmente emensaios clínicos em adolescentes com perturbação depressiva major. O aumento dahostilidade ocorreu particularmente em crianças com perturbação obsessivo-compulsiva
e especialmente em crianças com idade inferior a 12 anos. Os efeitos maisfrequentemente observados no grupo tratado com paroxetina do que no grupo placeboforam: diminuição do apetite, tremor, sudação, hipercinésia, agitação, labilidadeemocional (incluindo choro, oscilações de humor).
Em estudos que utilizaram um esquema de diminuição progressiva de dose, os sintomasrelatados durante a fase de diminuição da dose ou após a descontinuação da paroxetina,em pelo menos 2% dos doentes numa taxa pelo menos duas vezes superior àquelaverificada com o placebo foram: labilidade emocional (incluindo choro, oscilações dehumor, auto-agressão, ideação suicida e tentativas de suicídio) nervosismo, tonturas,náuseas e dor abdominal (ver 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização).
4.9. Sobredosagem
Sinais e sintomas
A informação obtida através de casos de sobredosagem com paroxetina evidencia umalarga margem de segurança.
A experiência de sobredosagem com paroxetina indicou que, para além dos sintomasmencionados em 4.8 Efeitos Indesejáveis, também foram referenciados vómitos,pupilas dilatadas, febre, alterações na pressão arterial, dores de cabeça, contracçãomuscular involuntária, agitação, ansiedade e taquicardia.
Geralmente a recuperação ocorre sem sequelas graves mesmo quando são administradasdoses isoladas de paroxetina superiores a 2000 mg. Casos de coma ou alterações no
ECG foram ocasionalmente notificados e muito raramente ocorreram casos fatais, masapenas quando a paroxetina foi administrada conjuntamente com outros psicotrópicos,com ou sem concomitância de álcool.
Tratamento
Desconhece-se qualquer antídoto específico.
O tratamento deverá consistir na aplicação das medidas geralmente utilizadas emsituações de sobredosagem com qualquer outro antidepressivo.
Quando apropriado, o estômago deverá ser esvaziado por indução de emese, lavagemgástrica ou ambos. Após evacuação, podem ser administrados 20 a 30 mg de carvãoactivado de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas, durante as primeiras 24 horas apósingestão. Estão indicadas as medidas de suporte, como sejam, monitorização frequentedos sinais vitais e observação clínica rigorosa.
5.PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1. Propriedades farmacodinâmicas
Grupo Farmacoterapêutico: 2.9.3. Sistema Nervoso Central. Psicofármacos
Antidepressores
Código ATC: N06AB05.
Mecanismo de acção
A paroxetina é um inibidor potente e selectivo da recaptação da 5-hidroxitriptamina (5-
HT, serotonina), e considera-se que a sua acção antidepressiva e eficácia no tratamentoda POC, Perturbação de Ansiedade Social/Fobia social, Perturbação de Ansiedade
Generalizada, Perturbação Pós Stress Traumático e da Perturbação de Pânico estárelacionada com a inibição específica da recaptação da 5-HT nos neurónios cerebrais.
Quimicamente, a paroxetina não está relacionada com os antidepressivos tricíclicos,tetracíclicos ou com outros antidepressivos disponíveis.
A paroxetina possui fraca afinidade para os receptores colinérgicos muscarínicos eestudos animais indicaram apenas fracas propriedades anticolinérgicas.
De acordo com esta acção selectiva, estudos in vitro indicaram que, contrariamente aosantidepressivos tricíclicos, a paroxetina possui pouca afinidade para os receptores alfa1,alfa2 e beta-adrenérgicos, para os receptores da dopamina (D2), para os receptores tipo
5-HT1, 5-HT2 e receptores da histamina (H1). Esta falta de interacção com osreceptores pós-sinápticos in vitro é substanciada por estudos in vivo que demonstram aausência de propriedades depressivas do SNC e hipotensoras.
Efeitos farmacodinâmicos
A paroxetina não diminui a função psicomotora nem potencia os efeitos depressivos doetanol.
Tal como acontece com outros inibidores selectivos da recaptação da 5-HT, aparoxetina causa sintomas resultantes da excessiva estimulação dos receptores da 5-HT,quando administrada a animais, aos quais foram previamente administrados inibidoresda monoaminoxidase (IMAO) ou triptofano.
Estudos sobre o comportamento e sobre o EEG revelam que a paroxetina é ligeiramenteactivante em doses geralmente acima das necessárias para inibir a recaptação da 5-HT.
As propriedades activantes não são do ?tipo anfetamina?.
Estudos animais revelam que a paroxetina é bem tolerada pelo sistema cardiovascular.
A paroxetina não provoca alterações clinicamente significativas na pressão arterial, nafrequência cardíaca e no ECG após administração a indivíduos saudáveis.
Estudos indicam que, contrariamente aos antidepressivos que inibem a recaptação danoradrenalina, a paroxetina possui uma apetência muito menor para inibir os efeitosanti-hipertensores da guanetidina.
No tratamento de perturbações depressivas, a paroxetina demonstrou eficáciacomparável a outros antidepressivos padrão.
Existem algumas evidências que a paroxetina poderá ter valor terapêutico em doentesque não tenham respondido à terapêutica convencional.
A administração de paroxetina pela manhã não tem qualquer efeito prejudicial sobre aqualidade ou duração do sono. Para além disso, é provável que os doentes sintam umamelhoria do sono à medida que vão respondendo ao tratamento com paroxetina.
Dose resposta
Nos estudos de dose fixa, observou-se uma curva de resposta plana, o que sugere quenão existe vantagem em termos de eficácia na utilização de doses acima das
recomendadas. No entanto, existem alguns dados clínicos que sugerem que o aumentoda dose pode ser benéfico para alguns doentes.
Eficácia a longo prazo
A eficácia a longo prazo da paroxetina no tratamento da depressão foi demonstradanum estudo de manutenção durante 52 semanas e desenhado para a prevenção darecidiva: 12% dos doentes tratados com paroxetina (20-40 mg/dia) tiveram recidivacontra 28% dos doentes tratados com placebo.
A eficácia a longo prazo da paroxetina no tratamento da perturbação obsessivo-
compulsiva foi estudada em três estudos de manutenção durante 24 semanas edesenhados para a prevenção da recidiva. Num dos três estudos foi atingida diferençasignificativa na proporção de recidivas entre o grupo de doentes tratados comparoxetina (38%) e o grupo placebo (59%).
A eficácia a longo prazo da paroxetina no tratamento da perturbação de pânico foidemonstrada num estudo de manutenção durante 24 semanas e desenhado para aprevenção da recidiva: 5% dos doentes tratados com paroxetina (10-40 mg/dia) tiveramrecidiva contra 30% de doentes tratados com placebo. Estes dados foram confirmadospor um estudo de manutenção durante 36 semanas.
A eficácia a longo prazo da paroxetina no tratamento da perturbação de ansiedadesocial, perturbação de ansiedade generalizada e perturbação pós stress traumático nãofoi suficientemente demonstrada.
5.2. Propriedades farmacocinéticas
Absorção
A paroxetina é bem absorvida após administração oral e sofre metabolismo de primeirapassagem. Devido ao metabolismo de primeira passagem, a quantidade de paroxetinadisponível na circulação sistémica é inferior à absorvida no tracto gastrointestinal. Asaturação parcial do efeito de primeira passagem e a reduzida depuração plasmáticaocorrem porque a capacidade do organismo aumenta com doses únicas mais elevadasou com doses múltiplas. Daí que haja um aumento desproporcionado das concentraçõesplasmáticas da paroxetina e, consequentemente, os parâmetros farmacocinéticos nãosão constantes, resultando numa cinética não linear. Todavia, esta não linearidade égeralmente pequena e está confinada aos indivíduos que atingem níveis plasmáticosbaixos com doses baixas.
Os níveis sistémicos no estado de equilíbrio são atingidos 7-14 dias após início daterapêutica com formulações de libertação imediata ou controlada e a farmacocinéticaparece não sofrer alteração durante a terapêutica a longo prazo.
Distribuição
A paroxetina é extensivamente distribuída pelos tecidos e os cálculos farmacocinéticosindicam que apenas 1% da paroxetina existente no organismo permanece no plasma.
Em concentrações terapêuticas, aproximadamente 95% da paroxetina presente noplasma liga-se às proteínas.
Não se verificou qualquer correlação entre as concentrações plasmáticas da paroxetina eo efeito clínico (efeitos adversos e eficácia).
A passagem para o leite materno e para os fetos de animais de laboratório ocorre empequenas quantidades.
Metabolismo
Os principais metabolitos da paroxetina são produtos polares e conjugados da oxidaçãoe da metilação, que são prontamente eliminados. Face à sua relativa falta de actividadefarmacológica, é pouco provável que contribuam para os efeitos terapêuticos daparoxetina.
O metabolismo não compromete a acção selectiva da paroxetina na recaptação 5-HTneuronal.
Eliminação
A excreção urinária da paroxetina inalterada é geralmente inferior a 2%, enquanto quecerca de 64% da dose é eliminada sob a forma de metabolitos. Cerca de 36% da dose éexcretada nas fezes, provavelmente por via biliar, da qual a paroxetina inalteradarepresenta menos de 1% da dose. Consequentemente, a paroxetina é quase inteiramenteeliminada por metabolismo.
A excreção do metabolito é bifásica, sendo inicialmente resultado de metabolismo deprimeira passagem, e posteriormente controlada por eliminação sistémica da paroxetina.
A semi-vida da eliminação é variável, contudo, é geralmente de cerca de 1 dia.
Populações especiais
Idosos e insuficientes renais/hepáticos
Existe um aumento das concentrações plasmáticas da paroxetina nos idosos e emindivíduos com insuficiência renal e hepática graves, porém, as variações dasconcentrações plasmáticas justapõem-se às de adultos saudáveis.
5.3. Dados de segurança pré-clínica
Foram conduzidos estudos toxicológicos em macacos rhesus e ratos albinos. Verificou-
se que em ambas as espécies a via metabólica é a mesma da descrita no Homem.
Conforme previsto para os compostos amino-lipofílicos, incluindo os antidepressivostricíclicos, foi detectada fosfolipidose no rato. Tal não aconteceu nos estudos efectuadoscom primatas com uma duração de um ano e nos quais se utilizaram doses 6 vezessuperiores às doses clínicas recomendadas.
Carcinogénese: nos estudos com uma duração de dois anos, efectuados em ratinhos eratos, a paroxetina não teve efeito tumorígeno.
Genotoxicidade: não se observou genotoxicidade nos múltiplos testes realizados in vitroe in vivo.
Estudos de toxicidade reprodutiva em ratos revelaram que a paroxetina afecta afertilidade dos machos e fêmeas. Nos ratos, foi observado um aumento da mortalidadedas crias e atraso na ossificação. Estes efeitos estão provavelmente relacionados comtoxicidade materna, não sendo considerados um efeito directo no feto/recém nascido.
6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
6.1.Lista dos excipientes
Núcleo do comprimido:
Hidrogenofosfato de cálcio (di-hidratado)
Carboximetilamido sódico
Estearato de Magnésio
Revestimento:
Hipromelose
Macrogol 400
Dióxido de titânio (E171)
Polissorbato 80
6.2.Incompatibilidades
Não aplicável.
6.3. Prazo de validade
3 anos.
6.4. Precauções especiais de conservação
Não conservar acima de 30ºC.
Conservar na embalagem de origem para proteger da humidade.
6.5. Natureza e conteúdo do recipiente
Blister de PVC/PVDC opaco ou cloreto de polivinilo opaco (PVC) e alumínio.
Embalagens de 10, 30 ou 60 comprimidos revestidos por película.
É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.
6.6. Precauções especiais de eliminação e manuseamento
Não existem requisitos especiais.
7.TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Jaba Recordati, S.A.
Lagoas Park, Edificio 5, Torre C, Piso 3
2740-298 Porto Salvo
Portugal
8.NÚMEROS DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Nº registo: 4121380 – 10 comprimidos revestidos por película, 20 mg, blister de
PVC/PVDC ou blister de PVC/Alumínio
Nº registo: 4121489 – 30 comprimidos revestidos por película, 20 mg, blister de
PVC/PVDC ou blister de PVC/Alumínio
Nº registo: 5623582 – 60 comprimidos revestidos por película, 20 mg, blister de
PVC/PVDC ou blister de PVC/Alumínio
9.DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE
INTRODUÇÃO NO MERCADO
Data da primeira autorização: 27 Setembro 1995
Data da última renovação: 27 Setembro 2005.
10.DATA DA REVISÃO DO TEXTO
